Мирра атома

Ядерную медицину можно назвать рентгеном наоборот . Человека не облучают: он сам становится источником излучения, которое улавливает специальная аппаратура – эмиссионный томограф. Чтобы заставить пациента светиться , ему вводят источник слабой радиации - радиофармпрепарат (РФП). По тому, как препарат распределится в организме, можно понять гораздо больше, чем по результату обычной компьютерной томографии. Ядерная медицина - сфера не только диагностики, но и лечения. Однако по охвату аудитории ее диагностическая часть гораздо больше терапевтической. Впрочем, в России в последние годы плохо развивались обе.

Одним из родителей ядерной медицины был компьютерный томограф - прибор, который делает круговой рентген пациента, а затем с помощью специальных компьютерных алгоритмов превращает набор полученной информации в послойную картинку того, что у человека внутри. Первые томографы были небыстрыми: прибор с одной рентгеновской трубкой и одним детектором рисовал один слой несколько минут, потом сдвигался вдоль тела человека и так же медленно принимался за следующий срез. Но метод быстро совершенствовался. Вместо одного детектора стали ставить несколько в ряд. Трубка с детекторами вращалась по спирали, без остановки - на один слой уходило уже меньше секунды. Потом детекторы расставили в несколько рядов - теперь один оборот рентгеновской трубки давал несколько срезов одновременно. Сейчас уже существуют (правда, не в России) 320 срезовые компьютерные томографы.

У эмиссионного томографа вокруг человека вращается гамма камера - она и есть детектор, который ловит излучение, чтобы на основе полученных данных компьютер нарисовал срезы. Но если обычный томограф показывает, что внутри человека находится, то гамма томограф позволяет понять, что там происходит. Радиофармпрепарат с током крови разносится по всему телу. Маршрут его зависит от того, что это за препарат. Есть РФП, которые сосредоточиваются в костях, головном мозге, почках, печени, желчном пузыре. Разные клетки усваивают РФП с разной скоростью: в раковых клетках метаболизм протекает быстрее, препарат попадает туда в большем количестве. В результате больные клетки светятся ярче, чем здоровые. А гамма камера, таким образом, позволяет буквально увидеть процессы, протекающие в организме. Это важно: обычно болезнь сначала затрагивает работу органа и только потом сказывается на внешности.

Ядерные технологии помогают заметить метастазы очень рано, с большой точностью определить результаты лечения рака. Но они используются не только в онкологии. Сейчас все большую долю - по некоторым оценкам, до 30% - таких исследований оттягивает на себя кардиология. Например, эмиссионная томография может быть важным дополнением ангиографического исследования сердца, говорит Анатолий Каралкин, заведующий лабораторией методов радионуклидной диагностики Городской клинической больницы №1 и вице президент Общества ядерной медицины. Ангиография показывает сужение сосудов. Но кровоснабжение того или иного участка сердечной мышцы может идти коллатеральными, кружными путями, и это могут показать ядерные исследования - на их основе врачу легче решить, ставить стенты или делать шунтирование.

ПОЛУРАСПАД ОТРАСЛИ

В СССР ядерная отрасль развивалась по всей стране. Изотопы производили полтора два десятка больших заводов. Среди прочих изотопы использовали и медики - в основном йод 131 и технеций 99. Производились они и на экспорт. Но в 90-х годах система развалилась, и Россия стала постепенно отставать от остального мира. Сейчас из двух основных разновидностей ядерной диагностики - однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) и позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) - в России как следует не развита ни одна. Но в соревновании кому хуже все же побеждает ПЭТ. На развитом Западе сложилась норма - примерно один ПЭТ на миллион человек. В Германии план по ПЭТам немного недовыполнен (что компенсируется хорошей организацией исследований), в Италии чуть чуть перевыполнен, а в США по одному ПЭТ сейчас приходится уже на каждые 500 тысяч человек. В России работают всего 16 ПЭТ сканеров - чуть больше одного на 10 млн человек. Похожая картина и в сфере ОФЭКТ.

На примитивном уровне понять различия ПЭТ и ОФЭКТ можно, и не разбираясь в химии, физике и изотопах. Препараты для этих двух исследований - разные. При ПЭТ фармпрепарат в момент распада выделяет позитрон, который вступает в реакцию аннигиляции с электроном, при этом возникает как бы вторичное излучение: в разные стороны разлетаются два фотона. Каждый из них попадает на свой детектор, и это, объясняет Каралкин, позволяет с большой точностью определить пункт вылета.

В ОФЭКТ вторичного излучения нет: атом препарата испускает всего один фотон, который и обнаруживается детектором. Диагностические возможности ОФЭКТ меньше, чем у ПЭТ. Зато установка для проведения ОФЭКТ примерно на порядок дешевле. Дело в том, что для ПЭТ используются РФП с очень коротким периодом полураспада - от нескольких минут до нескольких часов, обычно их производят прямо на месте, а для этого нужен линейный ускоритель или циклотрон. Ускоритель - самая дорогая часть этой системы, говорит Анатолий Каралкин.

У банкира Сергея Еремина, который давно занимается спортивной медициной, но несколько лет назад решил инвестировать в создание центра ядерной медицины, мобильный линейный ускоритель (он смонтирован в кузове трейлера) тоже оказался самым дорогим звеном системы. По словам Еремина, на ускоритель пришлась примерно треть общей суммы затрат, а на остальные две трети были приобретены два ПЭТ сканера, лаборатория и некоторые другие элементы.

Цены на гамма сканеры для ПЭТ и ОФЭКТ в последние годы снижаются (подробнее - в таблице «В состоянии ОФЭКТА»). В 2009 году средняя цена двух реализованных на российском рынке устройств составила 41,6 млн рублей, годом позже - 23,4 млн, в прошлом году - 15,8 млн. ПЭТ тоже дешевеют. В 2013 году устройство, совмещающее в себе ПЭТ и КТ (таких гибридных установок большинство: ПЭТ позволяет увидеть процессы в организме, а КТ - привязать их картинку к конкретным органам), стоило в два с лишним раза дешевле, чем в 2009 2010 годах. Но разница в цене между ПЭТ и ОФЭКТ остается. Сама процедура ОФЭКТ тоже в несколько раз дешевле - 4-10 тысяч рублей за ОФЭКТ против 17-42 тысяч за ПЭТ.

ЧТО ЗА ЭМИССИЯ, СОЗДАТЕЛЬ?

Российский рынок ПЭТ исследований во многом удивителен. В 2010 году на конференции в Обнинске тогда еще президент Дмитрий Медведев поставил задачу развивать эту отрасль. Собирались разработать программу финансирования ядерной медицины в России. Она до сих пор не принята, но проблема даже не в этом. Деньги ядерная медицина периодически получает - то за счет ассигнований государства на развитие онкологии, то за счет средств на модернизацию здравоохранения. Но при этом помимо полутора десятков работающих ПЭТ томографов в России есть еще по крайней мере семь, которые по разным причинам не функционируют (см. карту Пэтологическая картина). Часто ПЭТ просто не удается должным образом установить, говорит Анатолий Каралкин: на выделенные средства закупают оборудование, а на подготовку помещения для него денег уже не хватает. Это затратная статья, требования к помещению для ПЭТ сканера высоки, нужна специальная защита от радиации и соблюдение прочих регламентов. Решение о покупке ПЭТ принимает не руководитель медицинского учреждения, - объясняет Каралкин, - а региональные или федеральные чиновники .

Отрасль не развивается, но при этом за контроль над ней идет борьба. Особый интерес к отрасли проявляет, по наблюдению Каралкина, Росатом . Этим летом, например, дочка госкомпании - Росатом Оверсиз - подписала с группой Медси предварительное соглашение о строительстве под Москвой центра ядерной медицины. Кириенко еще несколько лет назад говорил, как это для него важно и как он хочет эту сферу развивать, но с тех пор мало что изменилось , - сетует Каралкин.
Но и запущенные ПЭТ работают не на полную мощность. Сфера радиационной медицины недостаточно хорошо известна врачам - они не знают, когда и по каким показаниям назначать такую диагностику, не всегда понимают, какие возможности она им предоставляет (подробнее - в материале  Клиницисты не знают возможностей радиологии ). Например, - вспоминает Каралкин, - однажды уважаемый врач, профессор, обратился к нам с вопросом, можно ли с помощью гамма камеры лечить онкозаболевания [гамма камера используется только для диагностики. - VM] .

Вообще это совершенно неправильная мысль, что ядерной медицине нужны деньги на строительство большого количества центров, - утверждает Аркадий Столпнер, основатель сети ЛДЦ МИБС, имеющей в своем распоряжении два сканера с ускорителем. - Она у нас в зачаточном состоянии, да и онкологическая помощь в целом не на высоте. Прежде всего, нужно улучшать онкологическую помощь, обучать врачей, а уж потом активно браться за развитие и продвижение ядерной медицины (подробнее - в материале  После нас - изотоп ).

В ОАО Медицина, где ПЭТ появился с апреля 2013 года, он до сих пор работает всего два раза в неделю, по вторникам и пятницам. Мы принимаем пациентов из разных регионов страны, очереди на это исследование нет, успеваем обслужить всех, кому оно требуется , - рассказала VM рентгенолог Медицины Наталья Ручьева.

Недозагруженность существующих ПЭТ связана и с нехваткой РФП. На небольшие расстояния - в пределах одного города - перевозить препараты можно. Но отсутствует нужная для этого четко отлаженная система. Есть и другая проблема. Делать препараты на своем циклотроне для своего же ПЭТ/КТ сканера никто не запрещает. Но если вы хотите снабжать стороннюю организацию, надо получать лицензию на производство и регистрировать препарат , - говорит Денис Михеев, заместитель генерального директора ПЭТ Технолоджи , портфельной компании Роснано , строящей сеть ПЭТ центров по всей стране. Причем для регистрации нужно проводить мультицентровое клиническое исследование, а в случае с радиофармпрепаратами оно в принципе невозможно: исследуемое распадется по дороге .

Все непросто и с ПЭТ исследованиями в рамках ОМС. В протоколы диагностики и лечения ядерные процедуры не входят. Врач может при необходимости такое исследование назначить, но практики таких назначений почти нет. Тариф на медицинские услуги устанавливают региональные власти, говорит Михеев, поэтому будущий оператор центра ядерной медицины, если он собирается работать с пациентами по ОМС, должен заранее согласовать тарифы с региональными властями. Не забыв предварительно ввести их в курс дела - что это, собственно, такое, ядерная медицина.

Впрочем, частные инвесторы все же пытаются на свой страх и риск развивать в России ПЭТ технологии (о том, что из этого получается, читайте в материале  Плоды просвечения ).

ТРЕТЬЮ БУДЕШЬ

Рынок ОФЭКТ, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, понятнее и проще, чем рынок ПЭТ - но и он не без своеобразия. В России существует примерно 200 центров, имеющих в своем распоряжении гамма сканеры для ОФЭКТ. В большинстве из них это один сканер, но в столичных центрах бывает до четырех, говорит директор проектов НИПК Электрон Алексей Крылов. А в остальных, как правило, не больше двух. Среднее количество пациентов Крылов оценивает примерно в 15 человек в день. Это дает 1,5 млн ОФЭКТ исследований за год.

Но можно посчитать по другому. На рынке ОФЭКТ есть один не очень большой игрок, без которого не обойтись и замены которому нет. Это компания Диамед , которая производит так называемые лиофилизаты, необходимые для таких исследований. По продажам Диамеда можно прикинуть и весь объем рынка. Мы продаем 18 тысяч наборов в год, - говорит директор Диамеда Татьяна Тульская. - В наборе пять флаконов, одного хватает на одно-пять исследований . Если исходить из этого, всего их в России ежегодно проводится менее 0,5 млн. Это треть от того количества исследований, которое могли бы обеспечить существующие ОФЭКТы.

Поставки для российской ОФЭКТ отрасли в 2013 году принесли Диамеду 60 млн рублей выручки (СПАРК-Интерфакс). В стране с более развитой медициной при том же количестве жителей исследований было бы раз в 10 больше, считает Тульская.

Основа ОФЭКТ исследований - радиоактивный технеций 99, в названии которого отражено его искусственное происхождение: он был получен из молибдена, который бомбардировали ядрами дейтерия. Технеций - это радиоактивная метка , которая, будучи доставленной в нужное место организма, сообщит с помощью излучения о своем присутствии. А Диамед делает вещества, которые как раз и доставляют его куда надо. Для разных органов предназначаются разные препараты.

Изготовление их было налажено еще в Советском Союзе на двух заводах. Один из них, в Средней Азии, после распада СССР оказался за границей. Второй - в Москве, просто закрылся. Разрабатывались же и тестировались лиофилизаты в Институте биофизики, позже превратившемся в Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна (ФМБЦ). Это крошечное производство и стало в перестройку единственным на всю Россию.

В начале 90 х нынешние владельцы компании (их четверо, в том числе и Тульская, предприятие принадлежит им в равных долях) по суперльготным ставкам арендовали помещение и оборудование у Института биофизики. Препараты выпускали поначалу небольшими партиями. В 1999 м решили на заработанные деньги реконструировать производство. Реконструкция закончилась в 2004 году и обошлась всего в $450 тысяч. Сейчас бы это стоило не меньше $2 млн, прикидывает Тульская.

Препаратов вначале было всего два, сейчас их 12 - новые разрабатывает ФМБЦ, а Диамед покупает у него лицензию на производство. Правда, клинические исследования приходится проводить самим - сейчас это стоит несколько миллионов рублей. Диамед экспортирует продукцию в бывшие республики и обслуживает всю Россию. Что же до технеция, то его делают в Петербурге, в Обнинске и в Томске, причем в двух последних местах продукция представляет собой почти мини реактор - ящичек размером 40 на 40 сантиметров, который может в течение двух недель вырабатывать технеций.

Структура для развития ОФЭКТ как будто имеется: сыграть на этом решил НИПК Электрон . Выбор в пользу ОФЭКТ был сделан исходя прежде всего из того, что и оборудование для этого метода, и его обслуживание, и инфраструктура обойдутся ЛПУ значительно дешевле, чем то же для ПЭТ, говорит Крылов. Надо, впрочем, отметить маленькую деталь - ПЭТ в производственной программе Электрона просто нет.

Наладить доставку препаратов, использующихся при ОФЭКТ диагностике, гораздо легче, уверен Крылов. Дело за покупателями устройства. Производственные мощности позволяют Электрону выпускать до 30 ОФЭКТов в год при односменной работе, они готовы к запуску с весны этого года, но за прошедшие месяцы было выпущено всего три установки. Исследования на ОФЭКТ, говорит Крылов, включены в стандартные протоколы оказания медпомощи. Правда, часть из них не используется, потому что устарела, а другая часть тоже не используется, потому что в ней описываются очень специфические, редко встречающиеся случаи. Чтобы процесс пошел, надо обучить врачей этому методу, считает Крылов - врачи начнут применять его все чаще, а если многим врачам это будет нужно, они заявят об этом государству и начнется движение в нужном направлении.

Проблемы на этом, конечно, не закончатся - например, придется добиваться, чтобы во всех регионах установили экономически обоснованный тариф на такие исследования. Электрон - один из крупнейших российских производителей медтехники, партнер оборонного гиганта Алмаз Антей , его лоббистские возможности велики. Однако и Роснано , сделавшая ставку не на ОФЭКТ , а на ПЭТ технологии, - не последний игрок на рынке.