ИД Коммерсант. «Огонек»
Инсульт: главное — не опоздать.
Что нужно знать об инсульте для своевременного обращения за помощью.
Инсульт — внезапное острое нарушение мозгового кровообращения — на данный момент является для россиян одним из самых тяжелых заболеваний. В структуре смертности в России в течение нескольких последних лет инсульт устойчиво находится на третьем месте — в год от него погибает около 200 тысяч человек — и на первом месте в структуре причин инвалидности россиян. Однако большая часть из них могли бы остаться живы, если бы не низкий уровень медицинской грамотности населения.
Счет на минуты
"В большинстве случаев на первые симптомы инсульта не обращают внимания — ждут пока они "сами пройдут" или потом обращаются в поликлинику",— отмечает Николай Шамалов, начальник отдела НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России и руководитель проекта Quick, в рамках которого сейчас проводится диагностический аудит государственных медучреждений, призванный оценить эффективность российского здравоохранения в борьбе с инсультом. Число тех, кто сам таким образом сокращает собственные шансы на благополучное выздоровление, может доходить до 70 процентов всех случаев.
"Только около 18 процентов из тех россиян, с кем случился инсульт, немедленно вызывают скорую помощь",— говорит господин Шамалов. По его словам, в европейских странах за медицинской помощью при инсульте обращается 60-70 процентов больных. Впрочем, когда в Европе около 20 лет назад для лечения инсульта начали массово внедрять новые технологии, параллельно были организованы информационные кампании в СМИ, в ходе которых населению рассказывали про это заболевание и способы определения его основных симптомов.
Необходимость срочного обращения за медицинской помощью при инсульте обусловлена спецификой лечения этой болезни. Наиболее современный способ — проведение тромболитической терапии, или тромболизиса (вида фармакологической терапии, направленной на восстановление кровотока в сосуде за счет растворения тромба) — на данный момент является максимально эффективным только при назначении в ограниченный промежуток времени.
"При ишемическом инсульте (наиболее распространенный вид инсульта) проведенная в первые четыре с половиной часа процедура тромболизиса в 80 процентах случаев способна вернуть пациента к нормальной жизни",— комментирует Людмила Стаховская, директор НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, ответственный секретарь президиума НАБИ.
"Нужна телемедицина"
Профессор МГМУ им. И.М. Сеченова Дмитрий Напалков — о том, чего не хватает отечественной медицине в борьбе с инсультом.
— В течение последнего десятилетия Россия продолжает удерживать первое место среди стран Западной и Восточной Европы по числу инсультов на 10 тысяч жителей страны. Основная причина — низкое число обращений пациентов сразу же после появления первых признаков нарушения мозгового кровообращения. Поэтому, несмотря на то что программа организации и функционирования сосудистых центров охватила многие регионы страны, тромболитическая терапия, которая является одним из самых эффективных способов лечения этого недуга на раннем этапе, продолжает применяться достаточно мало. Также более широкому использованию тромболитиков препятствует и недостаточная профессиональная компетентность врачей. Формально тромболитики должны присутствовать в наборах лекарственных средств даже машин СМП (в соответствии с новым перечнем). Однако часто врачи как скорой помощи, так и не специализирующейся на лечении инсультов больницы не рискуют принять решение о проведении тромболизиса, поскольку не всегда можно быть уверенным в правильности диагноза: тромболитическая терапия может эффективно применяться при лечении ишемического инсульта, однако для больного с другим типом этого заболевания — геморрагическим инсультом — применение тромболитиков, наоборот, является смертельно опасным. Одним из вариантов решения этой проблемы могло бы стать использование телемедицины, которая позволила бы одному специалисту сосудистого центра при необходимости консультировать большое число врачей в обычных больницах при появлении пациента с инсультом и принимать коллегиальное решение по тактике лечения. Такая практика распространена в Америке и Европе, в России же телемедицина применяется достаточно редко.
Сетевая помощь
Начиная с 2008 года в России в рамках специализированной госпрограммы была построена сеть из 460 сосудистых центров, объем расходов на которую составил 29 млрд рублей. Как отмечают в пресс-службе Минздрава, эти учреждения специально располагали так, чтобы время доставки пациента из любой точки региона соответствовало нормативам так называемого золотого часа, то есть не превышало 30-40 минут. Большая часть из них была обеспечена оборудованием, необходимым как для организации первичного обследования — компьютерной томографии, ультразвука, так и для проведения процедур тромболизисной терапии. Однако, как замечает Николай Шамалов, по последним данным за 2013 год, число проведенных процедур такого лечения было очень незначительным — около 3 процентов от общего количества случаев ишемического инсульта, или 4450. Главная причина такого низкого показателя — поведение самих пациентов. "В большинстве ситуаций больной обращается позже необходимого времени, и даже при быстрой работе всех медицинских служб назначать тромболизис уже бессмысленно,— говорит он.— Есть огромный потенциал для расширения применения такого современного лечения, однако пока ему препятствует медицинская неграмотность населения". То есть решения, принятые в течение первых 270 минут после инсульта, являются важнейшими для будущего развития и исхода заболевания.
Однако неосведомленность пациентов является не единственным фактором, влияющим на эффективность терапии инсульта в системе российского здравоохранения. Важный вклад также вносит нерасторопность работы самих медицинских учреждений. Такие данные были получены в рамках первых результатов проекта Quick — участие в нем приняли 11 сосудистых центров на всей территории России, в том числе из Москвы, Санкт-Петербурга, Краснодара, Екатеринбурга и Ханты-Мансийска.
"Мы хотели выделить основные причины, которые влияют на увеличение временного промежутка между самим приступом инсульта и непосредственным началом терапии. Для этого разделили весь путь, который проходит пациент от дома до больницы, на функциональные промежутки и сопоставили время, которое тратится на них в российской практике, с рекомендациями Американской ассоциации сердца (Американской ассоциации инсульта (AHA/ASA))",— говорит Николай Шамалов. Три из получившихся временных периода по объему не отличались от рекомендованных, однако на четвертый — с момента поступления пациента в больницу до начала терапии — как показали результаты исследования, уходит 87 минут, в то время как в соответствии со стандартом должно пройти не более часа. По словам господина Шамалова, основными причинами такой задержки являются недостаточно быстрое проведение первичного обследования и получение лабораторных результатов.
По данным, представленным пресс-службой Минздрава, в большинстве случаев в указанных выше центрах период от доставки пациента в приемное отделение до начала терапии составляет не более 40 минут, однако в ведомстве также признают, что в ряде случаев это время действительно больше, в особенности в больницах общего профиля, где логистика оказания помощи такой группе пациентов может быть выстроена несовершенно.
"Если говорить о возрасте, то, согласно таблице определения кардиоваскулярного риска, наиболее подвержены этому заболеванию мужчины в возрасте от 55 лет. Для женщин возрастная планка — это 60 лет",— отмечает Ольга Ткачева, главный внештатный специалист-гериатр Департамента здравоохранения города Москвы, ФГБУ "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины" Минздрава России, заместитель директора по научной и лечебной работе. Однако, по ее словам, риск заболеть достаточно высокий и у остальных слоев населения — он определяется несколькими факторами, важнейшим из которых является распространенность гипертонии. "От повышенного артериального давления в России страдает около 47 процентов мужчин и 41 процент женщин",— говорит госпожа Ткачева. Среди других факторов, влияющих на вероятность получения инсульта,— нарушение липидного обмена в организме, то есть высокий уровень холестерина в крови, диабет, ожирение и курение. "Хотя Россия по-прежнему относится к категории стран с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний у населения, за последние 10 лет, с 2003 по 2013 год, мы наблюдали устойчивое снижение смертности от них — был создан целый ряд государственных программ, увеличилось материальное положение населения, однако внедрение профилактики инсульта, несомненно, тоже сыграло важную роль",— отмечает Ольга Ткачева.
То есть предотвращение инсульта — целый комплекс мер, включающий в себя и отказ от курения, и нормализацию питания (необходимо следить за потреблением соли — не более 5 граммов в сутки, снизить в рационе долю продуктов, содержащих животные жиры, и ежедневно употреблять 400-600 граммов овощей и фруктов), и повышение физической активности пациента.
В том случае, если инсульт, несмотря на все усилия, все-таки произошел, профилактические меры необходимо продолжать, так как первый инсульт сам по себе повышает риск возникновения повторного. По словам госпожи Ткачевой, частота развития повторных нарушений мозгового кровообращения составляет около 25-30 процентов от общего числа всех новых случаев, причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2-3 процентов выживших, в первый год — у 10-16 процентов, затем — около 5 процентов ежегодно. "Программа индивидуализированной вторичной профилактики должна быть разработана в условиях стационара уже в первые 48 часов заболевания после определения патогенетического варианта инсульта. Сроки начала проведения отдельных направлений профилактических мероприятий определяются характером инсульта, особенностями его течения и тяжестью состояния пациента, но в целом вторичная профилактика включает в себя те же основные принципы, что и первичная, так как на пациента продолжают влиять такие же факторы риска",— уточняет Ольга Ткачева.
Три просьбы
Как быстро определить, что у человека инсульт.
На данный момент наиболее эффективно самостоятельно диагностировать инсульт можно с помощью алгоритма Face Arm Speech Test (FAST). Для оценки критерия Face (лицо) пациента нужно попросить улыбнуться или оскалится — после инсульта положение уголков рта может быть несимметричным. Критерий Arm (рука) оценивается так: пациент должен поднять обе руки перед собой на 90° и удерживать некоторое время — при инсульте одна из конечностей будет подниматься медленнее и окажется ниже другой. Для проверки по критерию Speech (речь) пострадавшему достаточно произнести несколько слов или фразу, и если речь будет звучать неразборчиво, нужно немедленно вызывать скорую помощь.
Год борьбы
Директор Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава Игорь Никитин отмечает также, что "хотя смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в течение последних 10 лет снизилась более чем на 20 процентов, к сожалению, в структуре смертности они занимают первые места наряду с онкологическими патологиями. Поэтому 2015 год объявлен национальным годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями — основной акцент будет делаться на медицинскую профилактику, проведение диспансеризации и повышение информированности населения о факторах риска, связанных с развитием такого типа заболеваний".
Диспансеризация взрослого населения обеспечивает выявление заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых, которые занимают около 50 процентов в общей структуре смертности населения. Кроме того, программа диспансеризации позволяет определить у пациента факторы риска развития этих заболеваний, помогает человеку справиться с ними и создать у него приверженность к ведению здорового образа жизни. Эта помощь оказывается в рамках углубленного профилактического консультирования, которое, например, в 2014 году уже получили 3,8 млн человек (в 2013 году — 3,6 млн человек).
Важно отметить, что диспансеризация будет эффективна только с последующим диспансерным наблюдением за людьми с хроническими заболеваниями или факторами риска их развития. Главная задача диспансерного наблюдения — это предупреждение обострений основных хронических заболеваний путем тщательного отслеживания ключевых параметров, например уровня артериального давления при артериальной гипертонии (не больше 140/90 мм рт. ст.), уровня холестерина при ишемической болезни сердца (не более 5 ммоль/л), рекомендованного врачом уровня глюкозы при сахарном диабете и т.д. В большинстве случаев это требует двух-трех плановых посещений в год.
Проценты оптимизма
Статистика
По данным Росстата, за 10 месяцев 2014 года, по сравнению с аналогичным периодом 2013 года, показатель смертности от болезней системы кровообращения снизился на 8 процентов — с 711,2 случая на 100 тысяч населения в 2013 году до 654,6 на 100 тысяч в 2014 году. При этом на 9 процентов снизилась за год смертность на 100 тысяч населения от ишемической болезни — с 379,4 (2013 год) до 345,0 (2014 год). Снижение смертности на 100 тысяч населения от цереброваскулярных болезней, в том числе инсультов, составило около 7% — с 217,7 за 10 месяцев 2013 года до 203,7 за 10 месяцев 2014 года.
Анастасия Мануйлова
Инсульт: главное — не опоздать.
Что нужно знать об инсульте для своевременного обращения за помощью.
Инсульт — внезапное острое нарушение мозгового кровообращения — на данный момент является для россиян одним из самых тяжелых заболеваний. В структуре смертности в России в течение нескольких последних лет инсульт устойчиво находится на третьем месте — в год от него погибает около 200 тысяч человек — и на первом месте в структуре причин инвалидности россиян. Однако большая часть из них могли бы остаться живы, если бы не низкий уровень медицинской грамотности населения.
Счет на минуты
"В большинстве случаев на первые симптомы инсульта не обращают внимания — ждут пока они "сами пройдут" или потом обращаются в поликлинику",— отмечает Николай Шамалов, начальник отдела НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России и руководитель проекта Quick, в рамках которого сейчас проводится диагностический аудит государственных медучреждений, призванный оценить эффективность российского здравоохранения в борьбе с инсультом. Число тех, кто сам таким образом сокращает собственные шансы на благополучное выздоровление, может доходить до 70 процентов всех случаев.
"Только около 18 процентов из тех россиян, с кем случился инсульт, немедленно вызывают скорую помощь",— говорит господин Шамалов. По его словам, в европейских странах за медицинской помощью при инсульте обращается 60-70 процентов больных. Впрочем, когда в Европе около 20 лет назад для лечения инсульта начали массово внедрять новые технологии, параллельно были организованы информационные кампании в СМИ, в ходе которых населению рассказывали про это заболевание и способы определения его основных симптомов.
Необходимость срочного обращения за медицинской помощью при инсульте обусловлена спецификой лечения этой болезни. Наиболее современный способ — проведение тромболитической терапии, или тромболизиса (вида фармакологической терапии, направленной на восстановление кровотока в сосуде за счет растворения тромба) — на данный момент является максимально эффективным только при назначении в ограниченный промежуток времени.
"При ишемическом инсульте (наиболее распространенный вид инсульта) проведенная в первые четыре с половиной часа процедура тромболизиса в 80 процентах случаев способна вернуть пациента к нормальной жизни",— комментирует Людмила Стаховская, директор НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, ответственный секретарь президиума НАБИ.
"Нужна телемедицина"
Профессор МГМУ им. И.М. Сеченова Дмитрий Напалков — о том, чего не хватает отечественной медицине в борьбе с инсультом.
— В течение последнего десятилетия Россия продолжает удерживать первое место среди стран Западной и Восточной Европы по числу инсультов на 10 тысяч жителей страны. Основная причина — низкое число обращений пациентов сразу же после появления первых признаков нарушения мозгового кровообращения. Поэтому, несмотря на то что программа организации и функционирования сосудистых центров охватила многие регионы страны, тромболитическая терапия, которая является одним из самых эффективных способов лечения этого недуга на раннем этапе, продолжает применяться достаточно мало. Также более широкому использованию тромболитиков препятствует и недостаточная профессиональная компетентность врачей. Формально тромболитики должны присутствовать в наборах лекарственных средств даже машин СМП (в соответствии с новым перечнем). Однако часто врачи как скорой помощи, так и не специализирующейся на лечении инсультов больницы не рискуют принять решение о проведении тромболизиса, поскольку не всегда можно быть уверенным в правильности диагноза: тромболитическая терапия может эффективно применяться при лечении ишемического инсульта, однако для больного с другим типом этого заболевания — геморрагическим инсультом — применение тромболитиков, наоборот, является смертельно опасным. Одним из вариантов решения этой проблемы могло бы стать использование телемедицины, которая позволила бы одному специалисту сосудистого центра при необходимости консультировать большое число врачей в обычных больницах при появлении пациента с инсультом и принимать коллегиальное решение по тактике лечения. Такая практика распространена в Америке и Европе, в России же телемедицина применяется достаточно редко.
Сетевая помощь
Начиная с 2008 года в России в рамках специализированной госпрограммы была построена сеть из 460 сосудистых центров, объем расходов на которую составил 29 млрд рублей. Как отмечают в пресс-службе Минздрава, эти учреждения специально располагали так, чтобы время доставки пациента из любой точки региона соответствовало нормативам так называемого золотого часа, то есть не превышало 30-40 минут. Большая часть из них была обеспечена оборудованием, необходимым как для организации первичного обследования — компьютерной томографии, ультразвука, так и для проведения процедур тромболизисной терапии. Однако, как замечает Николай Шамалов, по последним данным за 2013 год, число проведенных процедур такого лечения было очень незначительным — около 3 процентов от общего количества случаев ишемического инсульта, или 4450. Главная причина такого низкого показателя — поведение самих пациентов. "В большинстве ситуаций больной обращается позже необходимого времени, и даже при быстрой работе всех медицинских служб назначать тромболизис уже бессмысленно,— говорит он.— Есть огромный потенциал для расширения применения такого современного лечения, однако пока ему препятствует медицинская неграмотность населения". То есть решения, принятые в течение первых 270 минут после инсульта, являются важнейшими для будущего развития и исхода заболевания.
Однако неосведомленность пациентов является не единственным фактором, влияющим на эффективность терапии инсульта в системе российского здравоохранения. Важный вклад также вносит нерасторопность работы самих медицинских учреждений. Такие данные были получены в рамках первых результатов проекта Quick — участие в нем приняли 11 сосудистых центров на всей территории России, в том числе из Москвы, Санкт-Петербурга, Краснодара, Екатеринбурга и Ханты-Мансийска.
"Мы хотели выделить основные причины, которые влияют на увеличение временного промежутка между самим приступом инсульта и непосредственным началом терапии. Для этого разделили весь путь, который проходит пациент от дома до больницы, на функциональные промежутки и сопоставили время, которое тратится на них в российской практике, с рекомендациями Американской ассоциации сердца (Американской ассоциации инсульта (AHA/ASA))",— говорит Николай Шамалов. Три из получившихся временных периода по объему не отличались от рекомендованных, однако на четвертый — с момента поступления пациента в больницу до начала терапии — как показали результаты исследования, уходит 87 минут, в то время как в соответствии со стандартом должно пройти не более часа. По словам господина Шамалова, основными причинами такой задержки являются недостаточно быстрое проведение первичного обследования и получение лабораторных результатов.
По данным, представленным пресс-службой Минздрава, в большинстве случаев в указанных выше центрах период от доставки пациента в приемное отделение до начала терапии составляет не более 40 минут, однако в ведомстве также признают, что в ряде случаев это время действительно больше, в особенности в больницах общего профиля, где логистика оказания помощи такой группе пациентов может быть выстроена несовершенно.
"Если говорить о возрасте, то, согласно таблице определения кардиоваскулярного риска, наиболее подвержены этому заболеванию мужчины в возрасте от 55 лет. Для женщин возрастная планка — это 60 лет",— отмечает Ольга Ткачева, главный внештатный специалист-гериатр Департамента здравоохранения города Москвы, ФГБУ "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины" Минздрава России, заместитель директора по научной и лечебной работе. Однако, по ее словам, риск заболеть достаточно высокий и у остальных слоев населения — он определяется несколькими факторами, важнейшим из которых является распространенность гипертонии. "От повышенного артериального давления в России страдает около 47 процентов мужчин и 41 процент женщин",— говорит госпожа Ткачева. Среди других факторов, влияющих на вероятность получения инсульта,— нарушение липидного обмена в организме, то есть высокий уровень холестерина в крови, диабет, ожирение и курение. "Хотя Россия по-прежнему относится к категории стран с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний у населения, за последние 10 лет, с 2003 по 2013 год, мы наблюдали устойчивое снижение смертности от них — был создан целый ряд государственных программ, увеличилось материальное положение населения, однако внедрение профилактики инсульта, несомненно, тоже сыграло важную роль",— отмечает Ольга Ткачева.
То есть предотвращение инсульта — целый комплекс мер, включающий в себя и отказ от курения, и нормализацию питания (необходимо следить за потреблением соли — не более 5 граммов в сутки, снизить в рационе долю продуктов, содержащих животные жиры, и ежедневно употреблять 400-600 граммов овощей и фруктов), и повышение физической активности пациента.
В том случае, если инсульт, несмотря на все усилия, все-таки произошел, профилактические меры необходимо продолжать, так как первый инсульт сам по себе повышает риск возникновения повторного. По словам госпожи Ткачевой, частота развития повторных нарушений мозгового кровообращения составляет около 25-30 процентов от общего числа всех новых случаев, причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2-3 процентов выживших, в первый год — у 10-16 процентов, затем — около 5 процентов ежегодно. "Программа индивидуализированной вторичной профилактики должна быть разработана в условиях стационара уже в первые 48 часов заболевания после определения патогенетического варианта инсульта. Сроки начала проведения отдельных направлений профилактических мероприятий определяются характером инсульта, особенностями его течения и тяжестью состояния пациента, но в целом вторичная профилактика включает в себя те же основные принципы, что и первичная, так как на пациента продолжают влиять такие же факторы риска",— уточняет Ольга Ткачева.
Три просьбы
Как быстро определить, что у человека инсульт.
На данный момент наиболее эффективно самостоятельно диагностировать инсульт можно с помощью алгоритма Face Arm Speech Test (FAST). Для оценки критерия Face (лицо) пациента нужно попросить улыбнуться или оскалится — после инсульта положение уголков рта может быть несимметричным. Критерий Arm (рука) оценивается так: пациент должен поднять обе руки перед собой на 90° и удерживать некоторое время — при инсульте одна из конечностей будет подниматься медленнее и окажется ниже другой. Для проверки по критерию Speech (речь) пострадавшему достаточно произнести несколько слов или фразу, и если речь будет звучать неразборчиво, нужно немедленно вызывать скорую помощь.
Год борьбы
Директор Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава Игорь Никитин отмечает также, что "хотя смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в течение последних 10 лет снизилась более чем на 20 процентов, к сожалению, в структуре смертности они занимают первые места наряду с онкологическими патологиями. Поэтому 2015 год объявлен национальным годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями — основной акцент будет делаться на медицинскую профилактику, проведение диспансеризации и повышение информированности населения о факторах риска, связанных с развитием такого типа заболеваний".
Диспансеризация взрослого населения обеспечивает выявление заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых, которые занимают около 50 процентов в общей структуре смертности населения. Кроме того, программа диспансеризации позволяет определить у пациента факторы риска развития этих заболеваний, помогает человеку справиться с ними и создать у него приверженность к ведению здорового образа жизни. Эта помощь оказывается в рамках углубленного профилактического консультирования, которое, например, в 2014 году уже получили 3,8 млн человек (в 2013 году — 3,6 млн человек).
Важно отметить, что диспансеризация будет эффективна только с последующим диспансерным наблюдением за людьми с хроническими заболеваниями или факторами риска их развития. Главная задача диспансерного наблюдения — это предупреждение обострений основных хронических заболеваний путем тщательного отслеживания ключевых параметров, например уровня артериального давления при артериальной гипертонии (не больше 140/90 мм рт. ст.), уровня холестерина при ишемической болезни сердца (не более 5 ммоль/л), рекомендованного врачом уровня глюкозы при сахарном диабете и т.д. В большинстве случаев это требует двух-трех плановых посещений в год.
Проценты оптимизма
Статистика
По данным Росстата, за 10 месяцев 2014 года, по сравнению с аналогичным периодом 2013 года, показатель смертности от болезней системы кровообращения снизился на 8 процентов — с 711,2 случая на 100 тысяч населения в 2013 году до 654,6 на 100 тысяч в 2014 году. При этом на 9 процентов снизилась за год смертность на 100 тысяч населения от ишемической болезни — с 379,4 (2013 год) до 345,0 (2014 год). Снижение смертности на 100 тысяч населения от цереброваскулярных болезней, в том числе инсультов, составило около 7% — с 217,7 за 10 месяцев 2013 года до 203,7 за 10 месяцев 2014 года.
Анастасия Мануйлова
Подписаться на новости
